ショートステイ(仮)予約・お問合せフォーム

● ショートステイのご利用の場合は、事前に
□ 担当ケアマネージャにご相談の上お申し込み下さい。

□ ケアマネージャがお決まりでない場合は、
□ 当苑のケアプランご相談窓口までご連絡下さい。
□ 0120-65-1737　(ろーご・いーなみんな)

● ショートステイのご利用には、
□ 診断書(当苑指定様式)が必要になります。

● ショートステイ(短期入居・体験入居制度)は、
□ 原則１ヶ月以内のご利用となります。
お手数ですが、下記のフォームへのご記入をお願い致します。
ご記入のメールアドレスに返信致しますので、お間違いのないようご注意下さい。
● の項目は、必ずご記入下さい。

 ※ ご利用の正式なお申し込みは、
※ 入居前にご来苑いただき契約書・申込書等に署名・捺印を願い致します。




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● 利用開始予定日

年■ 月■ 日

● ご利用予定日数

日間

お帰りの予定日

年■ 月■ 日

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● ご住所

● 電話番号

FAX番号





居室タイプ

● ご質問・特記事項








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ありがとうございました。後程お返事をさし上げますのでよろしくお願い致します。

お電話やFAXを利用される場合は、下記の番号までお願い致します。

● ご入居に関する相談フリーダイヤル
● ケアプランとホームヘルプのご相談
● FAX

0120-74-2024
0120-65-1737　(ろーご・いーな・みんな)
0475-34-4611





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